P1. jelû melléklet (2 oldalas)

ALKALMAZOTT KUTATÁSI-FEJLESZTÉSI PÁLYÁZAT

Nyilvántartási szám (A Pályázati Iroda tölti ki!):

ALK-/�

* A pályázat címe (1)
		
A pályázat rövid címe (2)
		
*A pályázó 
  megnevezése (3)		
A pályázó rövid neve(4)
		
* A pályázó székhelye
	Megye:                               Helység:

Címe:
	
*Adószám (5)	 œ œ œ œ œ œ œ œ - œ - œ œ 	
*KSH szám (6)
	 	
*Számlavezetõ 
hitelintézet (7)	Hitelintézet: 
Bankszámlaszám:                                 	
Mûködés formája (8)	                                
                                                      	
* Besorolása (9)
   	œ
Amennyiben Önök KKV kategóriába esnek, megfelelnek-e a "függetlenség" kritériumának       igen    ž                  nem    ž	
Témavezetõ neve
		
Telefonszám, Fax 
		
Email 
		
Levelezési cím 	 Helység:                                              Postafiók:
 ut/tér:                                                                      szám:

VISSZAFIZETÉSI KEDVEZMÉNYRE JOGOSÍTÓ KÖZREMÛKÖDÕ/K/ (10)                                                                       	
Intézmény neve  
			
Irányítószám és helység			
Utca/házszám			
A projekt idõtartama (11)	Kezdés:	            év	        hó	Befejezés:	            év           hó	
 KÖLTSÉGEK [eFt]	.. év	.. év	.. év	Összesen		
* Saját költség "S" (12)						
* Kért támogatás "T"(13)
        (ebbõl eszköz)	
(           )	
(            )	
(             )	
(              )	
	
* Egyéb forrás "E" (14)						
*Ráfordítás összesen
  {Ö=S+T+E}     (15)						
* A   visszatéríthetö ÁFA
   összege (16)						
* Vállalt visszatérítés  (17)	   ....õ év	    ....... év	      ....... év	     ....... év	Összesen	
*   összege [eFt]						
*A visszatérítési 
  kötelezettség 
  teljesítésére  nyújtandó
  garancia (18)	bankgarancia                                  óvadéki szerzõdés                   
jelzálog (ingatlan)                            készfizetõ kezes                                    
A visszafizetõ megnevezése:	
	A  TÉMÁHOZ  KAPCSOLÓDÓ  EGYÉB  PÁLYÁZATOK
 (idõpont, hol lett benyújtva)	
Benyújtott hazai pályázat  (19)	

Elnyert hazai pályázat  (20)	

Nemzetközi pályázat, kooperáció (21)	

A MÜFA támogatásból igényelt elõleg (a támogatás max. 50%-a)  eFt
(Az elõlegigény indoklását a pályázat 6. mellékletében részletezni kell).

Cégszerû aláírások (22)

Dátum :                                                              P.H.

 aláírás   ..........................................                                           aláírás   ............................................
 név                                                                                              név
 beosztás                                                                                      beosztás

P2. melléklet

NYILATKOZATOK

A(z)  ..........................................................  (pályázó megnevezése) 

nevében támogatásra benyújtott

...................................................................... (cím) tárgyú 

pályázatunkhoz a 217/1998. (XII. 30.) sz. Korm. rendeletnek megfelelõen az alábbi nyilatkozatokat teszem: 

1.A tárgybani pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körûek, valódiak és hitelesek. Ebben a tárgyban pályázatot korábban nem adtunk be*, illetve az alábbiaknak megfelelõen (mikor, hol) benyújtottunk* (a megfelelõ válasz aláhúzandó): 

2.Tudomásul veszem, hogy 60 napon túli köztartozás esetén a köztartozás megfizetéséig a támogatás a pályázót nem illeti meg, az esedékes támogatások folyósítása a 217/1998. (XII. 30.) Korm. rendelet 92.§ (5) bekezdése szerint felfüggesztésre kerül, illetve az Áht. 13/A. §-ának (6) bekezdése alapján az esedékes támogatás a köztartozások megfizetése esetében - a támogatás ellenében vállalt kötelezettségeket nem érintõ módon - visszatartásra kerülhet.

3.Hozzájárulok, hogy a köztartozások - az Áht. 13/A. § (4) bekezdésében és a 217/1998. (XII. 30.) Korm. rendelet 92 §. (4) bekezdésében foglaltak szerinti - figyelemmel kísérése érdekében a pályázó adószámát vagy adóazonosító jelét, társadalombiztosítási azonosító jelét vagy társadalombiztosítási folyószámla számát a Magyar Államkincstár, illetve a támogatást nyújtó szerv felhasználhatja a lejárt köztartozások teljesítése, illetõleg az adósság bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez.

4.Tudomásul veszem, hogy a támogatás  elnyerése esetén a támogatott pályázat tárgya (címe), a támogatás összege, a támogatott projekt megvalósítási helye a 217/1998. (XII. 30.) Korm. rendeletben szabályozott módon nyilvánosságra hozhatók.

5.A támogatási kötelezettség teljesítésére irányuló biztosíték rendelkezésre áll a jelen nyilatkozat P2/A. melléklete szerint, és azt szerzõdéskötés esetében biztosítani fogjuk.

6.Kijelentem, hogy a megkötendõ szerzõdés esetében a 217/1998. (XII. 30.) Korm. rendelet 87 §. (4) bekezdésében foglalt esetekre vonatkozóan megbízást adunk számlavezetõ pénzintézetünknek a támogatást nyújtó jogszerû követeléseinek azonnali beszedés útján történõ érvényesítéséhez.

7.Kijelentem, hogy az államháztartás alrendszereibõl folyósított támogatásokból eredõ, lejárt és ki nem egyenlített tartozásunk nincsen.

8.Hozzájárulok ahhoz, hogy a benyújtott pályázat szabályszerûségét és a támogatás rendeltetésszerû felhasználását a jogszabályban meghatározott szervek ellenõrizhetik.

9.Kötelezem magam arra, hogy amennyiben a pályázó ellen a pályázat elbírálásáig, illetve a támogatási szerzõdés lejártáig felszámolási eljárás indul, annak tényét haladéktalanul bejelentem a támogatást nyújtónak. Ugyancsak haladéktalanul bejelentem, az adólevonási jogosultságomban bekövetkezett változást. Kötelezettséget vállalok arra, hogy bankszámla megszûnése, illetve módosítása esetében azonnali tájékoztatást adok.

Hely, idõpont: ..

A pályázatot benyújtó nevében:

cégszerû aláírás(ok):			..
    (név, beosztás)

						PH

P2/A. melléklet
(P2. sz. melléklet 5. pontjához tartozó melléklet)

N Y I L A T K O Z A T 
biztosíték meglétérõl

Alulírott kijelentem, hogy a pályázati felhívásában elõírt és általunk a támogatás visszafizetésére megjelölt biztosíték rendelkezésre áll *: ................................
.....................................................................õõõõõ.............................................................
 (a pályázati ûrlap 18. sz. rovatában megjelölt) formájában. Kijelentem, hogy a biztosíték valós értéke a mai napon ................................ Ft.
A megjelölt biztosíték meglétét, valós értékét és érvényesíthetõségét az alábbiakkal igazolom:*

•Az ingatlanra alapítható jelzálogjog nyújtásához a jelen nyilatkozathoz csatoljuk 
• az ingatlan tulajdoni lapjának másolatát,
•a nem, vagy nem teljes egészében saját tulajdonú ingatlanon történõ jelzálogjog alapításhoz a tulajdonos(ok), résztulajdonos(ok) hozzájáruló nyilatkozatát,
•az ingatlan becsült forgalmi értékét igazoló dokumentum másolatát (könyvvizsgáló által hitelesített mérleg, vagy mérlegkivonat, 1 évesnél nem régebbi ingatlanforgalmi szakértõi értékbecslés),
•jelzáloggal terhelt ingatlan további terheléséhez a jelenlegi jogosultak hozzájáruló nyilatkozatát.
•A készfizetõ kezességvállalásra a belföldi székhelyû jogi személy elõzetes nyilatkozatát csatoljuk.
•Az óvadéki szerzõdés adására csatoljuk az értékpapírt, készpénzt le(be)tétként õrzõ pénzintézet igazolását.
•Bankgarancia esetében kötelezzük magunkat arra, hogy a szerzõdés megkötésével egyidõben mellékeljük az érvényes bankgarancia szerzõdést .

Dátum: .........................................

							..............................................
							           cégszerû aláírás

* Értelemszerûen a megjelölt biztosítékra vonatkozóan kell kitölteni!