( Az igénylő tölti ki)       I.
Adatlap - a támogatási döntésről

I./1. Az igénylő  azonosító adatai

Az igénylő minősítési kódja (kérjük a megfelelő számot beírni):		megnevezése: ....................................	

1. Belföldi természetes személy (magánszemély, max.250 eFt éves nettó árbevétellel rendelkező mezőgazdasági őstermelő)	
2. Mikrovállalkozás* (10 főnél kevesebb foglalkoztatott, max.700 MFt/év nettó árbevétel vagy 500 MFt/év  mérlegfőösszeg)	
3. Kis vállalkozás* (50 főnél kevesebb foglalkoztatott, max.700 MFt/év nettó árbevétel vagy 500 MFt/év  mérlegfőösszeg)	
4. Közép vállalkozás* (250 főnél kevesebb foglalkoztatott, max. 4000 MFt/év nettó árbevétel vagy 2700 MFt/év  mérlegfőösszeg)	
5. Nagyvállalat (250 fő feletti foglalkoztatott)	
6. Nonprofit szervezet államháztartáson belül (pl. önkormányzat)	
7. Nonprofit szervezet államháztartáson kívül (pl. alapítvány, Kht)	

Megjegyzés:
* A kis és középvállalatokról, fejlődésük támogatásáról szóló 1999. évi XCV. Tv. alapján;
- a 2,3,4 vállalkozási formák esetén: az állami, az önkormányzati vagy 3. és 4. vállalkozási formákon kívüli vállalkozások tulajdoni részesedése - tőke vagy szavazati jog alapján külön-külön és együttesen sem haladhatja meg a 25%-ot, kivéve az intézményi befektetőket (pl.:bank, befektetési társaság, biztosító Rt., magánnyugdíjpénztár, stb);
- a 2,3,4 vállalkozási formák esetén: a mutatószámokat az utolsó éves beszámoló, újonnan alapított vállalkozás esetén a tárgyévre vonatkozó üzleti terv alapján kell meghatározni, vagy a már rendelkezésre álló gazdálkodási adatokat éves szintre kell vetíteni;
- egyéni vállalkozás esetén a mutatószámokat a Személyi Jövedelemadóról szóló Tv.-ben előírt nyilatkozat alapján kell meghatározni és a besorolást megjelölni;	

Az igénylő neve(M):	 

Az igénylő székhelye, irszám:					település:...........................................................................................                                                                                             	

cím:	utca	hsz	hrsz

Az igénylő telephelye**, irszám:					település:...........................................................................................	

cím:	utca	hsz	hrsz

Az igénylő postai címe**, irszám:					település:...........................................................................................	

cím:	utca	hsz

**(A telephely és a postai cím csak abban az esetben töltendő ki, ha eltér a székhely címétől)

Telefonszám:	

Az igénylő  adószáma(M) (2. 3. 4. 5. 6. 7. Minősítési kód esetén töltendő ki, 8+1+2 formátummal):									-		-			

Az igénylő adóazonosító jele(M) (1. minősítési kód esetén töltendő ki, 10 hosszúságban):											

Az igénylő egyéb azonosítói:	

Regisztrációs szám (mezőgazdasági tevékenységet folytató igénylő esetén):											

Önkormányzati törzsszám (önkormányzatok esetében):											

Társadalombiztosítási azonosító jel (1. minősítési kód esetén töltendő ki):				-				-				

Társadalombiztosítási törzsszám (2. 3. 4. 5. 6. 7. minősítési kód esetén töltendő ki):																		

Statisztikai szám (2. 3. 4. 5. 6. 7. minősítési kód esetén, teljes hosszúságban kitöltendő):																		

( Az igénylő tölti ki)       I.

I./2. A vállalkozás gazdálkodási adatai 

(2. 3. 4. 5. minősítési kód esetén töltendő ki, a legutolsó éves mérlegbeszámoló alapján)

Nettó árbevétel:																eFt	

Mérleg szerinti eredmény:																eFt	

Saját tőke:																eFt	

Teljes munkaidős (statisztikai) létszám:						fő	

I./3. A fejlesztés eredményei a pályázat benyújtását követő 5. évben

Nettó árbevétel:																eFt	

- ebből fejlesztés miatt:																eFt	

A megvalósításra kerülő projekt naturális adatai (pl. állatlétszám, terület, stb):	

- ebből a fejlesztést jellemző naturális adatok  (pl. állatlétszám, területnövekedés, stb):	

Teljes munkaidős (statisztikai) létszám:						fő	

- ebből fejlesztés miatt új létszám:						fő	

- ebből fejlesztés miatt megtartott létszám:						fő	

A támogatás / pályázat megnevezése(M):.................................................................................................................................	

*Több támogatás/pályázat együttes támogatására vonatkozó igény benyújtása esetén töltendő ki:
*A támogatás / pályázat megnevezése(M):.................................................................................................................................	
*A támogatás / pályázat megnevezése(M):.................................................................................................................................	

A program/projekt céljának szöveges megnevezése(M):..........................................................................................................................	

A megvalósítási hely (M) pontos címe, irszám:					település:...............................	

cím:	utca	hsz	hrsz

........................................................................	............................................................
	dátum	PH.	az igénylő aláírása