Adatlap - a támogatási döntésről
I/1. Az igénylő azonosító adatai		A pályázat egyedi azonosítója (a kezelő szervezet tölti ki)
Az igénylő minősítési kódja (kérjük a megfelelő számot beírni):		Megnevezése: ..................................	
1. Belföldi természetes személy (magánszemély, max.250 eFt éves nettó árbevétellel rendelkező mezőgazdasági őstermelő)	
2. Mikrovállalkozás* (10 főnél kevesebb foglalkoztatott, max.700 MFt/év nettó árbevétel vagy 500 MFt/év  mérlegfőösszeg)	
3. Kis vállalkozás* (50 főnél kevesebb foglalkoztatott, max.700 MFt/év nettó árbevétel vagy 500 MFt/év  mérlegfőösszeg)	
4. Közép vállalkozás* (250 főnél kevesebb foglalkoztatott, max. 4000 MFt/év nettó árbevétel vagy 2700 MFt/év  mérlegfőösszeg)	
5. Nagyvállalat (250 fő feletti foglalkoztatott és több, mint 10000 MFt/év nettó árbevétel vagy több, mint 6750 MFt/év mérlegfőösszeg)	
6. Nonprofit szervezet államháztartáson belül (pl. Önkormányzat)	
7. Nonprofit szervezet államháztartáson kívül (pl. alapítvány, Kht)	
8. Támogatási szempontból kedvezményezett és az 1-4 kategóriákba nem tartozó vállalkozás
Megjegyzés:
* A kis és középvállalatokról, fejlődésük támogatásáról szóló 1999. évi XCV. Tv. alapján;
- a 2,3,4,8 vállalkozási formák esetén: az állami, az önkormányzati vagy 3. és 4. vállalkozási formákon kívüli vállalkozások tulajdoni részesedése - tőke vagy szavazati jog alapján külön-külön és együttesen sem haladhatja meg a 25%-ot, kivéve az intézményi befektetőket (pl.: bank, befektetési társaság, biztosító Rt., magánnyugdíjpénztár, stb);
- a 2,3,4,8 vállalkozási formák esetén: a mutatószámokat az utolsó éves beszámoló, újonnan alapított vállalkozás esetén a tárgyévre vonatkozó üzleti terv alapján kell meghatározni, vagy a már rendelkezésre álló gazdálkodási adatokat éves szintre kell vetíteni;
- egyéni vállalkozás esetén a mutatószámokat a Személyi Jövedelemadóról szóló Tv.-ben előírt nyilatkozat alapján kell meghatározni és a besorolást megjelölni;	
	
Az igénylő neve(M):	 
Az igénylő székhelye, irszám:					település:...........................................................................................                                                                                             	
cím:	utca	hsz	hrsz
Az igénylő telephelye**, irszám:					település:...........................................................................................	
cím:	utca	hsz	hrsz
Az igénylő postai címe**, irszám:					település:...........................................................................................	
cím:	utca	hsz
**(A telephely és a postai cím csak abban az esetben töltendő ki, ha eltér a székhely címétől)
Telefonszám:	
Az igénylő adószáma(M) (2.3.4.5.6.7,8. Minősítési kód esetén töltendő ki, 8+1+2  formátummal):														
		
Az igénylő adóazonosító jele(M) (1. minősítési kód esetén töltendő ki, 10 hosszúságban):											
Az igénylő egyéb azonosítói:	
Regisztrációs szám (mezőgazdasági tevékenységet folytató igénylő esetén):											
Önkormányzati törzsszám (önkormányzatok esetében):											
Társadalombiztosítási azonosító jel (1. minősítési kód esetén töltendő ki):				-				-				
Társadalombiztosítási törzsszám (2.3.4.5.6.7 8. minősítési kód esetén töltendő ki):																		
Statisztikai szám (2.3.4.5.6.7.8. minősítési kód esetén, teljes hosszúságban kitöltendő):																		

( Az igénylő tölti ki)       I.
I/2. A vállalkozás gazdálkodási adatai 

(2. 3. 4. 5. 8. minősítési kód esetén töltendő ki, a legutolsó éves mérlegbeszámoló alapján)
Mérlegév							
	
Nettó árbevétel:																EFt	
Mérleg szerinti eredmény:																EFt	
Saját tőke:																Eft	
Teljes munkaidős (statisztikai) létszám:						Fő	

I/3. A fejlesztés eredményei a pályázat benyújtását követő 5. évben
Nettó árbevétel:																eFt	
- ebből fejlesztés miatt:																eFt	
A megvalósításra kerülő projekt naturális adatai (pl. állatlétszám, terület, stb):	

- ebből a fejlesztést jellemző naturális adatok  (pl. állatlétszám, területnövekedés, stb):	

Teljes munkaidős (statisztikai) létszám:						Fő	
- ebből fejlesztés miatt új létszám:						Fő	
- ebből fejlesztés miatt megtartott létszám:						Fő	
I/4. A program/projekt azonosító adatai
A program/projekt céljának szöveges megnevezése(M):..........................................................................................................................	

Igényelt összeg:														 e Ft	
A megvalósítási hely (M) pontos címe, irszám:					település:...............................	
cím:	utca	hsz	hrsz
A támogatási konstrukció megnevezése(M):.”IOR-2004” jelű pályázat – térítésmentes KTIA-támogatás	
*Több támogatási konstrukció együttes támogatására vonatkozó igény benyújtása esetén töltendő ki:
*A támogatási konstrukció megnevezése(M):.................................................................................................................................	
*A támogatási konstrukció megnevezése(M):.................................................................................................................................	
*A támogatási konstrukció megnevezése(M):.................................................................................................................................	
*A támogatási konstrukció megnevezése(M):.................................................................................................................................	
........................................................................	............................................................
	dátum	PH.	az igénylő aláírása